Nelle fratture che hanno già subito più interventi anche una sola seduta può essere risolutiva per la guarigione.
Il trattamento con onde d'urto è tutt'altro che una novità in medicina: si tratta di una realtà consolidata fin dal 1980 per il trattamento dei calcoli renali, che ha contribuito a ridurre di molto la necessità di interventi chirurgici per calcolosi renale. L'ambito urologico sembrerebbe molto lontano da quello ortopedico-traumatologico, ma particolarmente sorprendente è l'effetto delle onde d'urto sulle velocità di riparazione ossea nei casi di pseudoartrosi e nel trattamento delle patologie muscolo tendinee. L'onda d'urto è essenzialmente un onda acustica ad alta energia, e non va confusa con l'onda ultrasonora. A differenza dell'onda ultrasonica o ultrasuono, l'onda d'urto è un impulso singolo ad incremento pressorio molto rapido seguito da un decremento più lento. I valori pressori dell'onda d'urto (E.S.W.T. Extracorporeal Shoch Wave Therapy) sono mille volte superiori a quelli delle onde ultrasonore: 500 bar contro 0,35 bar.
Come si forma un'onda d'urto?
Esistono 3 tipi di generatori di onde d'urto:
A) generatore elettroidraulico
B) generatore elettromagnetico
C) generatore piezoelettrico
il generatore di onde d'urto che utilizziamo nel nostro centro è di tipo elettroidraulico. Il nostro apparecchio genera, attraverso uno speciale elettrodo immerso nell'acqua, un'onda sferica che viene riflessa e focalizzata da un ellissoide metallico. La focalizzazione concentra l'energia in quell'impulso pressorio molto forte e molto breve che chiamiamo onda d'urto. La riflessione dell'onda generata permette di concentrare l'energia pressoria della stessa in un volume di ridotte dimensioni il cui centro chiamato “fuoco”, viene fatto coincidere con il sito della patologia. L'onda d'urto, pertanto, dopo essere stata riflessa attraversa l'interfaccia testata dal generatore-epidermide del paziente e cede energia ai tessuti da trattare.
Caratteristiche fisiche di un'0nda d'urto correlate al risultato terapeutico.
Il generatore elettroidraulico sviluppa un impulso pressorio caratterizzato da alcune peculiarità:
1) elevata quantità di energia nel fuoco per onda d'urto. Tutti gli studi clinici compiuti mostrano la correlazione tra la quantità di energia focalizzata nel tessuto da trattare e la regressione della patologia.
2) Ampia dimensione del fuoco. Questa caratteristica ci permette di avere la massima copertura del tessuto da trattare con efficacia terapeutica elevata e minor dolore del paziente anche con energie elevate.
3) Ampia profondità di fuoco. Consente il trattamento di tessuti duri o tessuti molli profondi.
Meccanismo d'azione delle onde d'urto sui tessuti umani
L'efficacia dell'applicazione dell'onda d'urto è riferita a due distinti effetti:
1) un effetto diretto dell'impulso sui tessuti nella zona del fuoco: FASE PRESSORIA;
2) un effetto indiretto di cavitazione: FASE ESTENSORIA.
Fase pressoria
Le onde d'urto generano una forza meccanica diretta che stimola i processi riparativi dei tessuti molli e la creazione biologica di meccanismi anti-infiammatori ed analgesici dei tessuti molli.
Si è osservato che l'applicazione di onde d'urto crea uno stimolo di tipo osteogenico nei tessuti ossei con notevole incremento dell'attività osteoblastica, ed una risposta di tipo vascolare neoangiogenica e anti-infiammatoria nei tessuti molli con notevole rivascolarizzazione in situ.
Fase estensoria
E' considerato un effetto secondario, dovuto alla parte dell'onda acustica generata ma non riflessa e segue il primo impulso di trazione. E' motivo di un effetto di cavitazione nei tessuti legato alla depressione che segue l'impulso. In conclusione le onde d'urto inducono effetti biologici che vanno ad agire sui meccanismi che generano la malattia e non semplicemente sui sintomi.
Indicazioni in campo ortopedico e traumatologico
L'applicazione delle onde d'urto extracorporee (ESWT) in campo ortopedico e traumatologico ha inizio nel 1989 con le prime sperimentazioni di Eckernkamb e graaf. Il primo campo di applicazione furono i ritardi di consolidazione e le pseudoartrosi delle ossa. Successivamente iniziarono le sperimentazioni cliniche anche sulle parti molli nel trattamento delle periartriti calcifiche di spalla, nelle epicondiliti ed epitrocleiti e dello sperone calcaneare. Visti i risultati incoraggianti, si è intrapreso il trattamento di altre enteropatie. Nel 1995 venne fondata la società tedesca di onde d'urto (DGST) con il fine non solo di promuovere la metodologia, ma soprattutto per prevenire in questa fase le utilizzazioni improprie delle indicazioni al trattamento. Questa società non solo promuove la ricerca scientifica assicurando la qualità della metodologia, ma ha iniziato l'organizzazione di vari corsi di insegnamento che presto verranno introdotti anche in Italia.in quest'ottica e seguendo le linee guida della società europea abbiamo suddiviso le indicazioni al trattamento in due campi: tessuto osseo e tessuti molli con indicazioni che potremmo definire attuali in quanto ampiamente sperimentate con esito positivo e indicazioni future attualmente in fase sperimentale, con iniziali risultati soddisfacenti. Per quanto si riferisce al tessuto osseo, ci limitiamo attualmente al trattamento dei ritardi di consolidazione e alle pseudartrosi delle ossa lunghe e brevi. In condizioni fisiologiche si ritiene indicativamente che la guarigione di una frattura avvenga entro tre, quattro mesi dal trauma; superato questo periodo si instaurano le basi del ritardo di consolidazione e dopo sei mesi quelle della pseudoartrosi. Le sedi più frequentemente trattate sono nell'arto superiore: omero, ulna, radio, scafoide carpale, metacarpale e le falangi; nell'arto inferiore: femore,tibia, ossa del piede. Come criteri di inclusione consideriamo: le pseudoartrosi iper e oligotrofiche e gap tra i monconi di frattura non superiori ai 5 mm; come criteri di esclusione le pseudoartrosi francamente atrofiche da valutarsi caso per caso, le pseudoartrosi settiche in fase sicuramente attiva o in ossa che si trovino in vicinanza di grosse strutture vasolonervose (scatola cranica, colonna vertebrale) o in prossimità dell'apice del polmone, come nel caso della clavicola. La presenza di mezzi di sintesi non controindica il trattamento, basta evitare il puntamento diretto del fuoco dell'onda d'urto sul mezzo di sintesi che potrebbe deviare l'onda stessa. Il puntamento dovrebbe essere condotto sui margini delle zone da rivitalizzare.
Le complicanze locali sono di scarsa entità e consistono nella possibile formazione di piccoli ematomi e nella comparsa di petecchie emorragiche che si risolvono in pochi giorni. Preferiamo eseguire il trattamento dei ritardi di consolidazione e delle pseudoartrosi in anestesia generale o regionale (plesso-spinale). Dopo il trattamentose sono presenti mezzi di sintesi interni o esterni, non applichiamo nessun gesso o tutore ortopedico, riserviamo l'utilizzo di tali presidi solo in presenza di fratture francamente instabili o in assenza di mezzi di sintesi.
Sono attualmente allo studio e i primi risultati sarebbero decisamente incoraggianti, nuove applicazioni su tessuto osseo in varie patologie, fra cui:
a) sospetta mobilizzazione delle componenti protesiche d'anca con presenza di immagini iniziali di “loosening” radiologico periprotesico o protesi divenute dolorose nei primi mesi dopo l'intervento in assenza di immagini di loosening radiologico,
b) Nelle necrosi asettiche della testa del femore,
c) Nelle osteocondriti dissecanti del ginocchio
Le indicazioni principali alla terapia con onde d'urto nelle varie patologie delle parti molli sono:
a) le tendinite calcifichi e non della spalla,
b) le epicondiliti,
c) le epitrocleiti,
d) le trocanteriti,
e) le tendinopatie dell'achilleo,
f) le fasciti plantari con o senza la presenza di spina calcaneare,
g) enteropatie
h) nelle tendinopatie inserzionali croniche caratterizzate da una scarsa vascolarizzazione della giunzione osteotendinea questa metodica è un valido trattamento conservativo considerando il trattamento chirurgico come ultima risorsa terapeutica,
i) nelle tendiniti acute post-traumatiche l'effetto antinfiammatorio delle onde d'urto è nettamente superiore a quello di altre pratiche con mezzi fisici (Hassabach, 1997).
j) Nelle tendinite calcifichi il fine non è certo quello della frammentazione della calcificazione, ma il suo progressivo riassorbimento attraverso l'aumento della vascolarizzazione locale.
Controindicazioni generali all'utilizzo delle onde d'urto sono:
a) disturbi della coagulazione,
b) infezioni acute,
c) i tumori,
d) la presenza di cartilagini di accrescimento nella sede del trattamento,
e) la gravidanza,
f) pazienti con pacemaker nel trattamento delle parti molli